Klaim

KLAIM

Silahkan mengisi form klaim berikut ini. Staff kami akan segera menghubungi Anda untuk informasi lebih lanjut.

Informasi Asuransi

Jenis Asuransi* :

Nomor Polis* :

Nama Pemegang Polis* :

Plat Nomor Kendaraan* :

Informasi Pelapor

Nama* :

Alamat* :

Kota / Kabupaten :

Nomor yang bisa dihubungi* :

Email* :

Informasi Kejadian

Tanggal Kejadian* :

Jam Kejadian* :

Kronologi Kejadian* :

Keterangan Tambahan* :

Dokumen Tambahan (STNK, SIM, KTP Supir) :

* harus diisi