Pernahkah anda suatu kali dibuat sedih, kesal atau bahkan geram  karena klaim anda ditolak perusahaan asuransi?  Bahkan bukan tak mungkin anda lalu memperkarakan klaim yang ditolak ini. Tambah kesal lagi mungkin karena sang agen yang menurut anda terkesan lempar tanggung jawab dan tidak mau untuk membantu kenapa klaimnya bisa ditolak.  Anda merasa sudah benar dan merasa perusahaan asuransi tidak fair. Ada beberapa  kasus memang dimana  klaim  tidak dibayarkan, misalnya karena risiko dikecualikan dalam polis.  Apa yang sebaiknya kita lakukan sebelum membeli polis? Mengapa sampai sebuah klaim itu ditolak? Bagaimana agar klaim bisa semaksimal mungkin diterima?

Ada beberapa alasan memang mengapa sebuah klaim ditolak perusahaan asuransi. Adanya kemungkinan inilah yang dari sejak lama perlu diantisipasi nasabah sebelum menandatangani polis. Anda baca terlebih dahulu dengan cermat. Pelajari dan pahami isi polis dengan baik dahulu. Tak usah terburu buru, karena ini menyangkut kepentingan anda di masa depan. Pahami apa-apa saja yang membuat klaimnya disetujui atau tidak. Setiap definisi maupun penjelasan di dalam klausul harus dipahami dengan benar.  Banyak pemegang polis yang mengabaikan hal ini sehingga akhirnya merugi karena kesalahannya sendiri, termasuk misalnya periode pembayaran premi, resiko yang ditanggung, syarat pengajuan klaim, dan lain lain.Butuh waktu memang untuk memahaminya, sebab bahasa yang digunakan adalah bahasa hukum yang sulit dipahami orang kebanyakan.

Berikut adalah beberapa alasan mengapa klaim ditolak:

1.Berada Pada Masa Tunggu (Waiting Period)

Kebijakan ini ada pada asuransi tertentu, dimana nasabah (pemilik polis) tidak akan dapat mengajukan klaim bila sedang dalam masa tunggu. Untuk sakit kritis, biasanya akan ada masa tunggu sekitar 30 sampai 365 hari sejak tanggal pembelian polis.

2. Pemegang Polis Melanggar Hukum

Ini terjadi bila pemegang polis melakukan pelanggaran hukum, misalnya mengalami kecelakaan karena melawan arah, melanggar lampu merah, tidak memiliki/membawa SIM, mengemudi sambil mabuk, mengebut, ugal ugalan dan lain lain. Juga misalnya dia dihajar massa karena melakukan kejahatan.

3. Kondisi lapse (asuransi tidak aktif)

Polis asuransi bisa berada dalam keadaan tidak aktif (disebut :lapse).Lapse bisa saja terjadi karena  pembayaran premi asuransi jatuh tempo(karena telah melewati masa tenggang). Atau karena  polis asuransi berbentuk unitlink, dimana polis bisa dianggap lapse bila nilai tunai asuransi tidak cukup menutupi biaya asuransi. Setidaknya ada dua penyebab tidak cukupnya nilai tunai ini, yaitu kinerja investasi tidak baik dan nilai tunai sering dicairkan.

4. Klaim Tidak Termasuk dalam Klausul

Apa yang diklaim, ternyata tidak ada dalam perjanjian di Polis. Misalnya, dalam asuransi mobil TLO (Total Lost Only), kerusakan berat yang ditanggung adalah bila 75 % (misalnya). Nah, disini bila kerusakan tidak mencapai hal yang disepakati, akan ditolak. Makna ‘rusak berat’ tentu berbeda beda pengertiannya antar asuransi yang berbeda. Perlu kita ingat disini, polis asuransi itu berisi kesepakatan yang meliputi kriteria-kriteria apa yang masuk dan tidak masuk dalam tanggungan asuransi.

5. Penyakit/Kerusakan telah ada sebelum pembelian polis

Inilah pentingnya kejujuran anda saat mengisi formulir pengajuan polis. Jika suatu kali anda ketahuan menyembunyikan penyakit, klaim bisa ditolak walau sudah melewati masa tunggu.

6. Pengajuan Klaim yang telat

Asuransi selalu memberikan batas waktu tertentu untuk pengurusan klaim. Batas waktunya untuk asuransi mobil adalah 3 x 24 jam, sedangkan asuransi jiwa adalah 30-60 hari. Lewat dari itu, klaim bisa ditolak atau ditunda.

7. Dokumen pengajuan klaim tak lengkap

Di sisi ini anda harus mengisi formulir dan juga menyertakan dengan lengkap aneka dokumen yang diperlukan. Jangan sampai kurang satupun, karena sudah pasti akan ditolak. Misalnya, surat keterangan dari dokter, foto(bukti) mobil anda pada bagian kerusakannya, fotokopi polis asuransi, fotokopi SIM dan STNK, dan tentu saja formulir pengajuan klaim dan lain lain, tergantung jenis asuransi apa yang ingin anda klaim.

8. Ditemukannya indikasi Bohong dalam formulir

Sangat mengisi formulir, isilah sejujur-jujurnya dan sejelas-jelasnya karena pihak asuransi nantinya akan melakukan pengecekan. Perusahaan asuransi tak akan membayar klaim jika isi formulir klaim terbukti mengandung kebohongan.

9. Perbaikan atau Pengobatan bukan di Rekanan atau Rujukan

Lakukan perbaikan di bengkel rekanan, jangan bengkel lain, termasuk bengkel pilihan anda tetapi bukan bengkel rekanan.. Hal serupa juga termasuk berobat di rumah sakit yang dirujuk oleh asuransi. Tidak boleh memperbaiki atau berobat di tempat di luar rujukan asuransi.

10.  Yang diajukan termasuk dalam Pengecualian

Perhatikanlah, didalam  polis juga ada aturan tentang pengecualian, yakni yang tidak termasuk dalam tanggungan asuransi. Misalnya, dalam asuransi mobil, antara lain karena kendaraan digunakan tidak sesuai peruntukannya atau dimodifikasi tanpa memberi tahu asuransi. Contohnya, membawa penumpang berlebih, dari jumlah yang sudah ditentukan. Juga memodifikasi mobil hingga tidak lagi standar, dan menjadi penyebab kecelakaan.

11. Melakukan kejahatan Asuransi

Maksudnya adalah dengan sengaja melakukan perbuatan atau kejahatan tertentu agar bisa mengajukan klaim yang dibayarkan. Misalnya, membakar rumah sendiri dengan sengaja, sengaja mencelakakan diri dalam berlalu lintas, dan lain lain. Juga bila  ahli waris melakukan kejahatan terhadap pemilik polis agar mendapatkan klaim dari asuransi.

12. Lokasi Kejadian bukan termasuk dalam jangkauan layanan asuransi

Bagaimana dan dimana saja area tertentu yang dikaver dalam asuransi, juga ada dalam sebuah polis asuransi. Misalnya, jika area yang dikaver hanya di Indonesia, maka bila dia mendapat kecelakaan atau sakit di luar negeri, maka klaimnya bisa ditolak.

Demikianlah 12 point diantara beberapa hal yang bisa menjadi alasan mengapa sebuah perusahaan asuransi menolak klaim. Maka kecermatan dalam memahami isi polis, dibarengi dengan usaha untuk melengkapi dokumen, mengisi formulir dengan jujur dan memperhatikan butir butir lain lain diatas, tentu menjadi modal agar klaim anda bisa diterima.

Pastikan menghindari hal-hal yang membuat klaim ditolak. Bila merasa tidak puas dengan alasan penolakan pihak asuransi, ada badan yang khusus mengurusi kasus-kasus sengketa semacam ini. Pemilik polis bisa menaikkan kasus ke Badan Mediasi Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) dan Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen (BPSK). Tetapi Ingatlah bahwa segala kesepakatan  antara pihak asuransi dengan pembeli polis asuransi itu sifatnya mengikat. Artinya, klaim tidak akan sembarangan ditolak. Satu lagi, bayarlah premi asuransi tepat waktu atau setidaknya tidak sampai akhir masa tenggang.

Anda ingin mendapatkan informasi lebih jauh tentang produk asuransi dan hal lain termasuk  seperti tentang bagaimana mengajukan klaim dengan mudah ?

Hubungi saja call center ACA di 021 31999100. Atau klik www.aca.co.id

(gtaca210818)